Geschädigtenfragebogen ACHTUNG: Im Falle von Personenschäden muss der Fragebogen aufgrund der Schweigepflichtentbindungserklärung ausgedruckt und unterschrieben im Original an uns übersandt werden. In diesem Falle verwenden Sie also bitte NICHT dieses Eingabeformular sondern das PDF. In dem folgenden Geschädigtenfragebogen sind nur Vorname, Nachname, Adresse und Telefonnummer Pflichtangaben - weitere Angaben sind jedoch von Vorteil. Geschädigtenfragebogen Az.:   Kd.-Nr.:     A. Halter des beschädigten Fahrzeuges Vorname*:   Nachname*:   Strasse*:   PLZ*:   Ort*:   Telefon*:   Telefax:   Email-Adresse:   Bankleitzahl:   Name des Instituts:   Kontonummer:   Rechtsschutzversicherung:   Nr:   Eigentümer des Fahrzeugs: (wichtig bei Leasing od. Finanzierung)   Vorsteuerabzugsberechtigung des Halters:   ja     nein Sind (von einem Arzt begutachtete) Verletzungen aufgetreten?:   ja     nein   B. Fahrzeugschaden Amtliches Kennzeichen:   Marke / Fabrikat:   Es wurde erstellt:   Sachverständigengutachten   Kostenvoranschlag   Reparaturrechnung mit Bildern   Teilkasko / Selbstbeteiligung:   € Vollkasko / Selbstbeteiligung:   €   C. Unfallgeschehen Unfallort:   Unfalltag / Unfallzeit:   Name und Anschrift von Unfallzeugen:   Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen:   ja     nein Polizeidienststelle:   Aktenzeichen/Tagebuchnummer:     D. Unfallgegner / Schädiger (Angaben soweit bekannt) Vorname:   Name:   Anschrift:   amtliches Kennz.:   Telefon:   Telefax:   Versicherung:   Versicherungsscheinnummer / Schadennummer:   Zur Überprüfung der eingegebenen Daten drucken Sie diese Seite bitte vor dem Versenden über die reguläre Druckfunktion Ihres Rechners aus. Nach Versenden sind keine Korrekturen mehr möglich! (mit * gekennzeichnete Felder sind für eine schnelle Bearbeitung unbedingt auszufüllen)